PUSTAKA WEB PENDAFTARAN ONLINE
Home
Daftar Periksa
Cek Pendaftaran
Info Jadwal
Fitur App
Download Kartu Berobat
Sertifikat Imunisasi
Form Pendaftaran
(Pastikan Data Benar)
*Silahkan cek kuota Pendaftaran dengan klik tombol
Info Kuota
sebelum mengisi form
Tanggal Kunjungan
Nomor Kartu/RM Berobat
(Boleh kosong jika tidak ada/belum pernah berobat)
Scan QR/Barcode
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Nama Lengkap Pasien
Tempat Lahir Pasien
Tanggal Lahir Pasien
(Klik bulan dan tahun untuk pencarian cepat)
Jenis Kelamin
--Pilih Jenis Kelamin--
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Nama Kepala Keluarga
Alamat Domisili Lengkap
(Nama jalan)
RT Domisili
(3 digit angka)
RW Domisili
(3 digit angka)
Kelurahan Domisili
Poli
--Pilih Poli--
Tujuan Periksa
--Pilih Poli Dulu--
Nomor Whatsapp
Pastikan benar untuk Nomor Whatsapp anda (Format: 081xxxxxxxx)
Persetujuan
Saya menyatakan bahwa isian data tersebut adalah benar dan data digunakan untuk registrasi pendaftaran melalui Pustaka Puskesmas Manyaran.
